« L’accès aux traitements peut éradiquer le sida »

Bernard Hirschel Photo : DR
21 juillet 10 - Un traitement adéquat ramène le risque de contagion aux environs de zéro. A terme, la pandémie peut donc être vaincue. Reste à savoir à quel coût, éthique et financier, explique Bernard Hirschel, responsable de l’Unité sida à l’Hôpital cantonal de Genève.

Genève, Sylvie Arsever/Le Temps - Améliorer l’accès aux traitements est de nature à favoriser la prévention du sida, voire, à terme, à permettre l’éradication de la pandémie. En effet, un patient bien traité n’est pratiquement plus contagieux dès lors que sa virémie est tombée à un niveau indétectable.

Lorsqu’elle a été lancée pour la première fois dans le débat public par le professeur genevois Bernard Hirschel à la fin de 2007, cette affirmation a soulevé d’importantes vagues : les messages préventifs, disait-on notamment à l’Organisation mondiale de la santé (OMS), risquaient d’être brouillés… Ce matin, le même professeur développe ses vues à Vienne, devant la Conférence internationale sur le sida, où l’effet des traitements sur la prévention est un des thèmes à l’ordre du jour.

Le Temps : Après les réactions négatives qui ont accueilli votre première prise de position, quel revirement !

Bernard Hirschel : Je n’ai pas le souvenir de réactions si négatives que ça. Le fond du propos – le traitement est de nature à supprimer le risque de contagion – n’était guère contesté. Sur l’opportunité d’en parler publiquement, beaucoup de confrères, y compris au sein de l’OMS, m’ont dit en privé qu’ils étaient d’accord avec moi. Mais il faut du temps pour remettre en question des directives officielles, sans parler des problèmes de plates-bandes.

– Aujourd’hui, qu’est-ce qui a changé ?

– On ne discute plus du principe mais des conditions dans lesquelles il serait possible de viser une éradication de la pandémie par une généralisation des traitements. Et c’est là que les difficultés commencent…

– Quelles difficultés ?

– Tout le monde n’est pas d’accord, d’abord, sur les conditions à remplir. Certains estiment qu’il suffirait de donner les moyens à toutes les personnes présentant les symptômes du sida d’accéder à un bon traitement pour voir baisser substantiellement le nombre des nouvelles infections. D’autres estiment que ce n’est pas assez : pour eux, ce n’est qu’en traitant toutes les personnes séropositives qu’on peut espérer obtenir des progrès décisifs dans la lutte contre la pandémie.

– Dans les deux cas, c’est plus simple à dire qu’à faire…

– La deuxième approche, notamment, pose d’importants problèmes pratiques et éthiques. Elle implique de systématiser le dépistage, y compris dans des contextes où la découverte d’une séropositivité implique une importante discrimination. Et ensuite, il faudrait demander aux personnes dont le test s’avère positif de subir un traitement comportant des effets secondaires avant tout dans l’intérêt d’autrui.

– Et c’est acceptable sur le plan éthique ?

– Ça se discute. Heureusement, les nouveaux médicaments ont des effets secondaires toujours moins importants. Et certaines données cliniques donnent à penser qu’un traitement précoce comporte des avantages pour le patient. L’OMS a d’ailleurs profité du congrès pour recommander de débuter un traitement, même en l’absence de symptômes, à partir d’un seuil de défense immunitaire plus élevé que celui mentionné dans ses précédentes directives, qui dataient de 2006.

– Reste la question financière : aujourd’hui même les personnes présentant des symptômes sont loin d’avoir toutes accès aux médicaments…

– C’est un fait. Mais la perspective d’un effet préventif des traitements pourrait changer les choses. Si une dépense importante consentie aujourd’hui est de nature à permettre des économies encore plus importantes dans une ou deux générations, cela vaut la peine de commencer à réfléchir.

– Ne risque-t-on pas entre-temps de voir augmenter les inégalités face au sida : une partie du monde où on traite tous les séropositifs pour éviter les nouvelles infections et une autre où même les personnes ayant développé la maladie sont privées de soins ?

– Il faut bien sûr éviter à tout prix que le développement de traitements à but préventif ne détourne une partie de l’argent nécessaire à assurer l’accès aux médicaments pour les patients qui en ont besoin à titre personnel. Mais là où les moyens existent, on voit déjà émerger des pratiques intéressantes. Aux Etats-Unis et au Canada, les médecins recommandent un traitement pour presque tous les séropositifs. Si les taux de nouvelles infections baissent de manière importante dans ces pays, on en conclura que les traitements ont un effet préventif, même s’il est très difficile d’évaluer l’impact d’une mesure préventive qui s’ajoute à d’autres – l’usage du préservatif, par exemple.

– Vous-même projetez une étude sur le même sujet…

– Je suis associé à un projet piloté par l’Association française de recherche sur le sida en partenariat avec l’Afrique du Sud. Il s’agirait de comparer les taux de nouvelles infections dans deux groupes des communautés villageoises distribuées au hasard. Un groupe où l’on procède à des dépistages systématiques suivis de traitement pour les personnes séropositives, l’autre où on se borne à assurer des traitements de qualité aux personnes présentant des symptômes. Pour le moment, nous recherchons encore des fonds mais les travaux pourraient commencer à la fin de l’année.

– Pour combien de temps ?

– Nous envisageons une phase pilote de deux ans pour cerner la faisabilité de la recherche, notamment en matière de coopération des patients. Ensuite, la récolte des données devrait s’étendre sur trois ans.

– Vous êtes optimiste quant à l’impact de la nouvelle donne sur l’accès au traitement ?

– Jusqu’ici on a souvent débattu en opposant prévention et traitements. Aujourd’hui, on sait qu’ils sont complémentaires. C’est un pas en avant.

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